《工伤鉴定申请书范文合集8篇》

工伤鉴定申请书范文（精选8篇）

工伤鉴定申请书范文 篇1

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

贵港市港北区人民法院

申请人：

月 日

工伤鉴定申请书范文 篇2

申请人：________________

法定代表人：________________

地址：________________

请求事项：

请求仲裁机构对______的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

______系申请人公司的职工，在生产岗位工作。________年____月____日上班时间，______因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为______进行治疗。______于________年____月____日自行委托广东_______________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上______在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对______的'伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

深圳市_______________区劳动争议仲裁委员会

申请人：________________

________年____月____日

工伤鉴定申请书范文 篇3

工伤职工姓名：______________；性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________；身份证件码：_________________；家庭住址：_____________

申请方名：_________________（单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名）申请方联系人：______________；

申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________

工伤认定时间：_________________年__________月__________日

请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________（时间）受伤为工伤。

事实与理由：_________________申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同（建立劳动关系），在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后在_____市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________（市）劳动和社会保障局

申请人：__________

____年____月____日

工伤鉴定申请书范文 篇4

申请人：______________有限公司法定代表人：_________________地址：_________________

被申请人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份证号码：_________________，住址：_________________。

申请事项：

申请对被申请人_______________所受工伤进行复查鉴定。

事实及理由：

被申请人_______________在申请人________________有限公司处任职抛光工。_____年_____月_____日15时，_______________在工作过程中，不慎被产品割伤左手拇指。事发后在中山市东凤医院治疗，经医院诊断为左拇指不全离断伤。_____年_____月_____日中山市人力资源和社会保障局认定_______________本次事故伤害为工伤。_____年_____月_____日中山市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定书》【中劳鉴(_____年)号】，以“左拇指不全离断伤术后，已拆克氏针，指尖关节功能丧失”为由鉴定为七级伤残。申请人认为：_________________国家gb/t16180-_____年《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第g条关于七级伤残的规定：_________________17)一拇指指间关节畸形，功能完全丧失。而事实上，申请人也对被申请人的.受伤部位进行实际验证过，被申请人仅仅是左手拇指的指间功能丧失，拇指根部的依然可以正常活动。根据第i条关于九级伤残的规定：_________________18)一拇指指间关节功能丧失。

本次事故所受之伤应认定为九级伤残。故此，恳请贵委对本次鉴定进行复查，并作出公正的鉴定结论。

此致

中山市劳动能力鉴定委员会

申请人：________________有限公司

日期：_________________

工伤鉴定申请书范文 篇5

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

被申请人：______________，性别_______，年龄_______，住所______________，联系方式：______________。

申请事项：

对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：

因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服_______区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭_______市法医鉴定中心(_______)法检字第_______号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的.伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

__________市中级人民法院

申请人：______________

_______年_______月_______日

工伤鉴定申请书范文 篇6

申请人：严某，性别 男，1969 年 5 月 29 日出生，汉族，现住 申请人 一八四团团部，身份证号码：4210818。 严某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，汉族，现住一八四团团部，身 份证号码：4210814。 被申请人： 被申请人 法定代表人： 法定代表人 职务： ， 地址： 电话：

请求事项： 请求事项 请求依法认定申请人哥哥严某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。 事实与理由： 事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的工地务工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机王某让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成严某死亡。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。 此致 和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局 申请人(签字)： 年 月 附：相关证据材料 1、 工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务 工，已经形成事实上劳动关系。 2、 交通事故认定书一份

工伤鉴定申请书范文 篇7

申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。

委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

请求事项：_________________

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________

为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：___________

20__________年__________月__________日

工伤鉴定申请书范文 篇8

申请人：_____________________________有限公司，住所地：____________________区……号;法定代表人：_________________，联系电话：__________________

被鉴定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：____________,联系电话__________

请求事项：

再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。

事实与理由：

本申请人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(20xx年)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：

1、沙劳鉴字(20xx年)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。

被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：

1.左食指末节毁损伤;

2.左食指中节软组织部分缺失。

2、沙劳鉴字(20xx年)396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的`情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20xx年)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日