《孩子改名字申请书范例【31篇】》

孩子改名字申请书范例（精选31篇）

孩子改名字申请书范例 篇1

公安局xx派出所：

本人女儿居民户口簿上的名字是，女，汉族，20xx年x月x日生，身份证号：。现在，正式以文本形式向贵所提出更改我女儿姓名为申请。

根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条的第1条规定：未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现在为女儿提出书面申请。

改名理由：由于当时起名的时候草率，办理户口登记用名一直没有使用，从上幼儿园到现在马上要上小学六年级了，一直使用的是这个名字，为保证我女儿学籍的延续性，方便以后的升学和就业，现特提出书面改名申请。

我知道，这样会给贵所带来额外的工作，但还是肯请贵所予以批准我为女儿的改名申请为谢！

特此申请！

此致

敬礼！

申请人：

X年XX月XX日

孩子改名字申请书范例 篇2

x派出所：

我是x镇x村组村民，x年因夫妻关系不和与离婚，现孩子判为我抚养。为了孩子今后学习、生活之方便，请求将孩子更名为。

申请人：

x月x日

孩子改名字申请书范例 篇3

公安局x派出所：

本人现居住于，本人女儿居民户口簿上的名字是，女，汉族，x年xx月xx日生，身份证号：。现在，正式以文本形式向贵所提出更改我女儿姓名为申请。

根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条的第1条规定：未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为女儿提出书面申请。

改名理由：由于当时起名草率，办理户口登记用名一直没有使用，从上幼儿园到现在马上要上小学六年级了，一直使用的是这个名字，为保证我女儿学籍的延续性，方便以后的'升学和就业，现特提出书面改名申请。我知道，这样会给贵所带来额外的工作，但还是肯请贵所予以批准我为女儿的改名申请为谢！

特此申请！

申请人：

x月x日

孩子改名字申请书范例 篇4

xx派出所：

本人现用名，女，汉族，xx年02月05日出生，出生于,身份证号：。是本人原名，自出生时起一直沿用至今，申请人现在所有的身份证明文件、学历证书、银行帐号和社会保险登记等均使用这一名字，申请人在使用现用名期间没有进行过什么违法、犯罪行为，也没有什么不良的社会记录。只因在日常的'生活、工作中，经常遇到重名的情况，给正常的生活、工作带来许多不便。

根据《中华人民共和国户口登记条例》第十七、十八条，由需要更改名字的本人向户口所在地派出所提出申请，并把需要改名的理由写充分，到当地派出所户籍室办理，户口登记机关认为有必要的时候，可以向申请人索取有关变更或者更正的证明。十八周岁以下的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记；如果是十八周岁以上，由本人向户口登记机关申请变更登记。《民法通则》第99条规定，公民享有姓名权，有权决定、使用和依照规定改变自己的姓名，禁止他人干涉、盗用、假冒。

《户口登记条例》第18条，公民变更姓名，依照下列规定办理：18周岁以上公民需要变更姓名时，由本人向户口登记机关申请变更登记。公民的姓名权受到侵害了，有权要求停止侵害，恢复名誉，消除影响，赔礼道歉。在认真学习和研究了姓名权的有关法律规定后，所以根据《中华人民共和国民法通则》第99条及《中华人民共和国户口登记条例》第十七、，现特向贵局提请将本人的现用名更改为：，请予以更改望同意为！

申请人：

日期：

孩子改名字申请书范例 篇5

本人现居住于，女儿居民户口簿上的名字是，女，汉族，生，身份证号：现在，正式以文本形式向贵所提出更改我女儿姓名为申请。根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条的第1条规定：未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为女儿提出书面申请。

改名理由：由于当时起名草率，重名率太高，为方便以后的升学和就业，现特提出书面改名申请。我知道，这样会给贵所带来额外的工作，但还是肯请贵所予以批准我为女儿的改名申请！

申请人：

年xx月xx日

孩子改名字申请书范例 篇6

公安局xx派出所：

本人女儿居民户口簿上的名字是，女，汉族，20xx年x月x日生，身份证号：.现在，正式以文本形式向贵所提出更改我女儿姓名为申请。

根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条第1条规定：未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为女儿提出书面申请。

改名理由：由于当时起名草率，办理户口登记用名一直没有使用，从上幼儿园到现在马上要上小学六年级了，一直使用的是这个名字，为保证我女儿学籍的延续性，方便以后的升学和就业，现特提出书面改名申请。

我知道，这样会给贵所带来额外的工作，但还是肯请贵所予以批准我为女儿的改名申请为谢！

特此申请！

此致

敬礼！

申请人：

XX年XX月X日

孩子改名字申请书范例 篇7

公安局派出所：

本人女儿居民户口簿上的名字是x，女，汉族，20年x月x日生，身份证号：x。现在，正式以文本形式向贵所提出更改我女儿姓名为x的申请。根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条的第1条规定：未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为女儿提出书面申请。改名理由：由于当时起名草率，办理户口登记用名一直没有使用，从上幼儿园到现在马上要上小学六年级了，一直使用的是这个名字，为保证我女儿学籍的延续性，方便以后的升学和就业，现特提出书面改名申请。我知道，这样会给贵所带来额外的工作，但还是肯请贵所予以批准我为女儿的改名申请为谢！特此申请。

此致

敬礼！

申请人：x

20xx年八月十五日

孩子改名字申请书范例 篇8

______公安局：

我的名字叫作_________，由于_________原因，我的.名字一直被误作为_________，与我的__________不符，现给我的生活学习带来了许多不便。为了在今后的人生旅途中减少不必要的麻烦，特申请将原误名改为_________。

谨请领导批准为盼，本人深表感谢！

申请人：_________

____________年___月______日

孩子改名字申请书范例 篇9

x派出所：

我是x镇x村组村民，x年因夫妻关系不和与离婚，现孩子判为我抚养。为了孩子今后学习、生活之方便，请求将孩子更名为。

申请人：

年xx月

孩子改名字申请书范例 篇10

x派出所：

我是，是孩子爸爸，妈妈是。因孩子上学一直叫姓名，与户口本不符，学校和老师多次让我们改名，孩子也想改名，我们家长特此申请给孩子改名。请给与办理。

此致

敬礼！

20xx年x月x日

孩子改名字申请书范例 篇11

x派出所：

本人现居住于，女儿居民户口簿上的名字是，女，汉族，20xx年xx月xx日生，身份证号：。现在，正式以文本形式向贵所提出更改我女儿姓名为申请。

根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条的第1条规定：未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为女儿提出书面申请。

改名理由：由于当时起名草率，办理户口登记用名一直没有使用，而且周围重名的孩子有四、五个，给学习、工作、生活带来诸多不便。为方便以后的升学和就业，现特提出书面改名申请。

申请人：

20xx年x月x日

孩子改名字申请书范例 篇12

xx派出所：

本人是谁，姓名，性别，民族，出生年月日，本人妻子，姓名，民族，出生年月，本人女儿居民户口簿上的名字是，女，汉族，年x月x日生，身份证号：。

现在，正式以文本形式向贵所提出更改我女儿姓名为申请。根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条的第1条规定：未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为女儿提出书面申请。

改名理由：由于当时出生在医院登记时，自己疏忽，写错了同音字，眼前，孩子要上幼儿园，为了孩子上学学籍的正常延续使用，便以后的'升学和就业，现特提出书面改名申请。我知道，这样会给贵所带来额外的工作，但还是肯请贵所予以批准我为女儿的改名申请为谢！特此申请

申请人：父母两人的签名

x月x日

孩子改名字申请书范例 篇13

xx派出所：

本人是，姓名，性别x，民族x，出生xx年xx月xx日，本人妻子，姓名，民族x，出生xx年xx月，本人女儿居民户口簿上的名字是 ，女，汉族，xx年xx月xx日生，身份证号x。

现在，正式以文本形式 向贵所提出更改我女儿姓名为 的申请。根据《中华人民 共和国户口登记条例》第十八条的第 1 条规定：未满十八周 岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户 口登记机关申请变更登记，所以我现为女儿提出书面申请。

改名理由：由于当时出生在医院登记时，自己疏忽，写错了同音字，眼前，孩子要上幼儿园，为了孩子上学学籍的正常延续使用，便以 后的升学和就业，现特提出书面改名申请。我知道，这样会 给贵所带来额外的工作，但还是肯请贵所予以批准我为女儿 的改名申请为谢！ 特此申请

20xx年x月x日

孩子改名字申请书范例 篇14

所领导：

关于我小孩更名之事，给您做个情况说明：本人小孩今年4月刚满5岁，还在上幼儿园。由于出生起名时未能请示家里老人，名字中未能考虑小孩辈分。经多方考虑，决定在小孩上学前向贵所提出更名申请。另我和妻子已与20xx年协议离婚，小孩判给我。我和前妻已经多次前往贵所递交更名申请，一直未能得到有效处理。我于20xx年4月23日再次前往贵所，按照上次我所在的管段户籍要求，带来了夫妻双方的户口本，夫妻双方签名的小孩更名申请书，并提供了我们的离婚证书，离婚协议书（小孩协议判给我啦），夫妻双方的户口本复印件，我本人的`身份证原件等。希望，此次能在贵所领导的关心下得到更名申请的批准和帮助。望贵所给予及时处理。谢谢！

另想知道本人身份证原件何时可以返还给我，因为我经常出差，需要身份证件。

申请人：

申请日期：

孩子改名字申请书范例 篇15

尊敬的____乡派出所：

我是洛万乡平寨村小寨组____，男，汉族，出生于______年__月__日。申请给我家孩子改名为______，______是原名，自出生时起一直沿用至今，在学校读书均使用这一名字，申请使用现用名期间没有进行过任何违法、犯罪行为，也没有任何不良的社会记录。只因孩子在日常的生活、学习中，不经常使用，以至于以后成年出来工作后，给正常的生活、工作带来许多不便，特向贵所提出申请将孩子户口上的姓名______更改为______，望同意为谢！

本人知道这样会给贵所工作加重，但是由于这个名字在生活中不常用，所以不得不麻烦贵所了，望贵所理解，谢谢！

申请人：

20xx年x月x日

孩子改名字申请书范例 篇16

尊敬的xx派出所领导及所有同志：

本人儿子现用名，男，汉族，9月18日出生于xx院妇产科(附《出生医学证明》)。由于当时起名草率，用字简单，只是用客家话来念其名字，没有注意到若用普通话来念，却与我表哥的名字吴读音极为接近(“世”与“仕”相同、“启”与“祺”音相同)，所以用普通话来念的话，很容易将他们的名字混淆，以至于在后来的生活中带来了不便，特别是在亲戚聚会时，大家纷纷指责我对长辈不尊敬，所以为了避免乱辈份而产生的`误解，根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条的第1条规定：

未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我今特此正式以文本形式向贵所提出更改我儿子姓名为申请。

我清楚地知道，这一个人行为会给贵所带来额外的工作，甚至影响到其他公民更为急迫的需求 ，在此也深表愧疚，但望贵所理解一个公民的意愿为感!

申请人：

日期：

孩子改名字申请书范例 篇17

xx派出所：

我儿子现用名，男，汉族，XX年3月4日出生。现在，正式以文本形式向贵所提出更改我儿子姓名为申请。

根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条的第1条规定：未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为儿子提出书面申请。

改名理由：这个名子是小时候给孩子起的乳名（土话叫小名）由于当时办理户口的时候我和爱人都在外面打工，家人不知道我们给孩子起的学名叫！就把名字报了上去！回家后才知道，我们想到改名字麻烦，所以就没提起改名的事。

只到今年因名子孩子们争嘴差点打架，才想把名字改过来！今特此提出书面申请。我清楚地知道，这一个人行为会给贵所带来额外的工作，甚至影响到其他公民更为急迫的需求，但望贵所应该充分理解一个公民的意愿为感！特此申请！

20xx年xx月xx日

孩子改名字申请书范例 篇18

x派出所：

本人现居住于，女儿居民户口簿上的名字是，女，汉族，生，身份证号：现在，正式以文本形式向贵所提出更改我女儿姓名为申请。根据《中华人民共和国户口登记条例》中第十八条的第1条规定未满十八周岁的人需要变更姓名的'时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为女儿提出书面申请。

改名理由：由于当时起名草率，导致孩子的重名率太高，为方便以后孩子日后的升学和就业，现特提出书面改名申请。我知道，这样会给贵所带来一些额外的工作，但还是肯请贵所予以批准我为女儿的改名申请为谢！

特此申请！

申请人：

年xx月

孩子改名字申请书范例 篇19

xx派出所：

本人儿子居民户口簿上的名字是，男，汉族，20xx年生，身份证号。现在正式以文本形式向贵所提出更改我儿子姓名为申请。根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条的第1条规定：未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为儿子提出书面申请。改名理由：由于当时起名草率，没有考虑到重名现象。

办理户口登记时用的是，到现在一直没有在任何场合使用过，现在上幼儿园了，考虑到将来要上小学办学籍，如果还使用这个名字会出现重名现象，现特向贵所提出书面改名申请。

请贵所给予办理，在此感谢！

申请人：父亲： 母亲：

20xx年X月X日

孩子改名字申请书范例 篇20

______派出所：

本人现居住于______，女儿居民户口簿上的名字是____，女，汉族，20____年__月__日生，身份证号：____________现在，正式以文本形式向贵所提出更改我女儿姓名为____的申请。根据《中华人民共和国户口登记条例》中第十八条的第1条规定未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为女儿提出书面申请。

改名理由：由于当时起名草率，导致孩子的重名率太高，为方便以后孩子日后的升学和就业，现特提出书面改名申请。我知道，这样会给贵所带来一些额外的.工作，但还是肯请贵所予以批准我为女儿的改名申请为谢！

特此申请！

申请人：

父亲____

母亲____

申请人：______

____年____月____日

孩子改名字申请书范例 篇21

公安局:

本人现居住于，女儿居民户口簿上的名字是，女，汉族，生，身份证号：现在，正式以文本形式向贵所提出更改我女儿姓名为申请。根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条的第1条规定：未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为女儿提出书面申请。改名理由：由于当时起名草率，重名率太高，为方便以后的升学和就业，现特提出书面改名申请。我知道，这样会给贵所带来额外的工作，但还是肯请贵所予以批准我为女儿的改名申请！

申请人：

日期：xx年xx月xx日

孩子改名字申请书范例 篇22

尊敬的所领导：

关于我小孩更名之事，给您做个情况说明：本人小孩今年4月刚满5岁，还在上幼儿园。由于出生起名时未能请示家里老人，名字中未能考虑小孩辈分。经多方考虑，决定在小孩上学前向贵所提出更名申请。另我和妻子已与20xx年协议离婚，小孩判给我。我和前妻已经多次前往贵所递交更名申请，一直未能得到有效处理。我于20xx年4月23日再次前往贵所，按照上次我所在的管段户籍要求，带来了夫妻双方的户口本，夫妻双方签名的小孩更名申请书，并提供了我们的离婚证书，离婚协议书（小孩协议判给我啦），夫妻双方的户口本复印件，我本人的'身份证原件等。希望，此次能在贵所领导的关心下得到更名申请的批准和帮助。望贵所给予及时处理。谢谢！

另想知道本人身份证原件何时可以返还给我，因为我经常出差，需要身份证件。

申请人：

20xx年xx月xx日

孩子改名字申请书范例 篇23

xx派出所：

是居住在路号，系户主儿子，由于该名字里面有生僻字，使用起来有诸多不便。现申请更换为。

特此申请。

申请人：

申请日期：

孩子改名字申请书范例 篇24

______派出所：

本人现居住于，居民户口簿上的名字是______，20____年____月____日生，身份证号：___________。现在，正式以文本形式向贵所提出更改我女儿姓名为______的申请。

根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条的第1条规定：未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为女儿提出书面申请。

改名理由：由于当时起名草率，办理户口登记用名一直没有使用，而且周围重名的孩子有四、五个，给学习、工作、生活带来诸多不便。为方便以后的升学和就业，现特提出书面改名申请。我知道，这样会给贵所带来额外的`工作，但还是肯请贵所予以批准我为女儿的改名申请。

特此申请，请批准！

申请人：

20xx年x月x日

孩子改名字申请书范例 篇25

尊敬的xx派出所领导：

我叫，也叫，女，汉族，1981年2月出生，原籍为陕西省，现所在单位是西安高新区管委会发展策划局，户籍落于高新路派出所的集体户口。随着西安市第二代身份证换证工作的展开，我密切配合户籍所在派出所的工作，特来换取第二代身份证。同时希望在更换第二代身份证时，能够更改为。原因有以下几点：

第一、在上小学时，由于同学及老师们的口误，在叫我的名字时叫转了音，又因老师在填写初中升学档案时的笔误写成，从此学籍档案上等都一直沿用至今，以至在16岁办理身份证时也未能更正。虽然多年来也做过很多努力，但都未能如愿。

第二、因为这个名字只用在各证件上，而以往认识的人口头上又都不这么叫，这样一来给我的生活等诸多方面都带来不便，令我很是苦恼，所以希望能够在第二代身份证换证时使用作为新身份证的名字。第三、孔子说“名不正则言不顺”，诸先贤都道出了姓名对

人的重要性。人名作为一个特定的符号，对人有着很强的心理暗示作用。姓名虽不一定能直接决定人的一生命运，但它却凝聚着深刻的寓意，寄托着我的理想和志向，帮助我树立起人生的追求目标，激励我奋发向上，努力进取，塑造良好的个性，在心理上起着潜移默化的作用，从而影响我的一生。况且我实在不满意现用身份证上的名字。所以，诚恳在国家第二代身份证换证之时，能够更名为。同时，我在此声明：

1、本人从无违法乱纪行为；

2、从未受过任何刑事处分；

3、无任何犯罪嫌疑；

4、也非正在刑事、民事诉讼期间的当事人；

5、非法定代表人；

6、也未参加任何股票、证券等经济事务综上所述，诚望能够批准我在第二代身份证换证时的更名申请。特此申请，诚望批准！

此敬

敬礼

申请人：

二0xx年二月二十二日

孩子改名字申请书范例 篇26

光明里派出所：

本人现居住于，女儿居民户口簿上的名字是，女，汉族，生，身份证号：现在，正式以文本形式向贵所提出更改我女儿姓名为申请。根据《中华人民共和国户口登记条例》中第十八条的第1条规定未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为女儿提出书面申请。

改名理由：由于当时起名草率，导致孩子的重名率太高，为方便以后孩子日后的升学和就业，现特提出书面改名申请。我知道，这样会给贵所带来一些额外的工作，但还是肯请贵所予以批准我为女儿的改名申请为谢！

特此申请！

申请人：

20xx年XX月XX日

孩子改名字申请书范例 篇27

尊敬的__派出所领导及所有同志：

本人儿子现用名____，男，汉族，9月18日出生于____院妇产科(附《出生医学证明》)。由于当时起名草率，用字简单，只是用客家话来念其名字，没有注意到若用普通话来念，却与我表哥的名字吴__读音极为接近(“世”与“仕”相同、“启”与“祺”音相同)，所以用普通话来念的话，很容易将他们的.名字混淆，以至于在后来的生活中带来了不便，特别是在亲戚聚会时，大家纷纷指责我对长辈不尊敬，所以为了避免乱辈份而产生的误解，根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条的第1条规定：未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我今特此正式以文本形式向贵所提出更改我儿子姓名为____的申请。

我清楚地知道，这一个人行为会给贵所带来额外的工作，甚至影响到其他公民更为急迫的需求，在此也深表愧疚，但望贵所理解一个公民的意愿为感!

申请人：____

__月__日

孩子改名字申请书范例 篇28

x村委会：

本人现用名，男，汉族，身份证号：，出生于1987年03月20日。是本人原名，自出生时起一直沿用至今，申请人现在所有的身份证明文件、社保、银行帐号等均使用这一名字，申请人在使用现用名期间没有进行过任何违法、犯罪行为，也没有任何不良的`社会记录。只因在日常的生活、工作中，经常遇到重名，以至于成年出来工作后，给正常的生活、工作带来许多不便，所以根据《中华人民共和国民法通则》第99条及《中华人民共和国户口登记条例》第十七、十八条的规定，特向村委会提请将本人的现用名更改为 。

本人诚恳地向村委会申请更改姓名，恳请村委会给予批准。望同意为切！申请人保证：本人要承诺改名后引起的民事和法律责任均由自己承担。

申请人：

日期：

孩子改名字申请书范例 篇29

x派出所：

是居住在路号，系户主儿子(女儿)，由于该名字里面有生僻字,使用起来有诸多不便。现申请更换为。

特此申请。

申请人：

X年 月 日

孩子改名字申请书范例 篇30

尊敬的______派出所领导：

您好！

我们夫妻（男方：______身份证件号______，户籍所在地：______；女方：______身份证件号______，户籍所在地：______）现居住于____________，于______年___月___日登记结婚，女儿______于______年___月___日出生于___，现年x岁。现特向贵所提出书面申请，申请将女儿姓名更改为______。

改名理由：由于“___”字为生僻字，正确读音为___（音同“___”）而不是___（音同“___”），普通人又很少知道该字的正确读音，导致名字长期被错误读念。

目前孩子面临小学入学，为了避免给孩子未来的生活中带来更多不便，今特此提出书面申请。我们清楚地知道，这一个人行为会给贵所带来额外的'工作，给贵所的日常工作造成不便，甚至影响到其他公民更为急迫的需求，希望贵所能够充分理解为人父母的一片良苦用心，望批准为盼！

特此申请。

20xx年XX月XX日

孩子改名字申请书范例 篇31

枣阳市南城派出所：

我儿子现用名，男，汉族，XX年3月4日出生。现在，正式以文本形式向贵所提出更改我儿子姓名为申请（附上户口本为证）。

根据《中华人民共和国户口登记条例》第十八条的第1条规定：未满十八周岁的人需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记，所以我现为儿子提出书面申请。

改名理由：张盼这个名子是小时候给孩子起的乳名（土话叫小名）由于当时办理户口的`时候我和爱人都在外面打工，家人不知道我们给孩子起的学名叫张益达！就把名子报了上去！回家后才知道，我们想到改名字麻烦，所以就没提起改名的事。

只到今年因名子孩子们争嘴差点打架，才想把名子改过来！今特此提出书面申请。我清楚地知道，这一个人行为会给贵所带来额外的工作，甚至影响到其他公民更为急迫的需求，但望贵所应该充分理解一个公民的意愿为感！特此申请！

申请人：

父亲：

母亲：

20xx年X月X日